孩子姓名

性    别

民 族

一寸照片

出生日期

就读学校

家庭住址

户口所在地

（区、县）

中   考

分   数

(预估)

成都本地（满分700分）

意愿报考科大实验的班级（打√）

拔尖创新人才基地班（     ） 

外地学生（满分        ）

家

庭

信

息

关  系

爸  爸

妈  妈

姓  名

学  历

工作单位

联系电话

学生

综合

发展

情况

介绍

（获奖

情况

及艺

术特

长等）

备注

                         (如经别人推荐，请在本栏填写推荐人姓名及电话)